Adres e-mail
Imię i Nazwisko
Płeć
Wiek
Wzrost
Waga
Cel stosowania diety
Wymiary w cm:
Szyja
Klatka
Ramię
Przedramię
Talia
Brzuch
Biodra
Udo w najszerszym miejscu
Łydka
Choroby przewlekłe
Przebyte choroby
Przyjmowane długotrwałe leki
Przebyte operacje/ zabiegi
Cykl miesiączkowy (regularny / nieregularny - proszę napisać o nieprawidłowościach)
Alergie – bądź podejrzenia(proszę napisać z czego wynikają)
Czy jest coś wykluczone z diety? (nabiał gluten jaja itp.)
Jeżeli posiada pan / pani wyniki hormonów tarczycy, krzywej cukrowej lub profil lipidowy,(ewentualnie inne wyniki) to proszę zamieścić ich wartości oraz datę wykonywania
Jeżeli w ciągu ostatniego roku nie robiła Pani żadnych badań krwi – serdecznie zachęcam chociaż do wykonania zwykłej morfologii. (dodatkowo glukoza na czczo + insulina jeżeli jest podejrzenie insulinooporności, TSH, FT4, profil lipidowy, kwas moczowy, wit.D, ferrytyna – w celu dobrania odpowiednich badań proszę o wiadomość)
Wykonywany zawód
Aktywność fizyczna w pracy:
Aktywność fizyczna dobrowolna
Chęć rozpoczęcia treningów – jakich? Jak często jest możliwość? Treningi siłowe Treningi aerobowe Treningi cardio
Jak często, przez kogo został ułożony plan w przypadku treningów siłowych, jak wygląda ich podział. Proszę opisać wszystkie mniej lub bardziej istotne kwestie
Godziny pracy / zmiany
Przerwy w pracy – ilość, godziny
Czy jest możliwość podgrzania posiłku?
Który posiłek jest największy? Śniadanie / obiad / inny ?
Inne
Częste bóle brzucha (jeżeli po zjedzeniu czegoś konkretnego – czego?)
Biegunki (jak często i jak długo się utrzymują?)
Zatwardzenie (jak często i jak długo się utrzymują?)
Bóle głowy – proszę napisać w której części, jeżeli da się to określić
Inne – jakie?
Proszę opisać swój przykładowy jadłospis dzienny i określić ilości produktów (np. – około szklanki kaszy, łyżka miodu, kotlet wielkości dłoni/pół dłoni, łyżeczka cukru).
Proszę uwzględnić napoje - co do picia i ile (jeżeli kawa to czy z mlekiem?).
Proszę podać ile wody wypija Pan/i dziennie oraz napisać orientacyjne godziny spożywania posiłków.
Poniżej jest miejsce na zadanie 5 dowolnych pytań odnośnie prowadzenia diety/ogólnie żywienia. (w ramach konsultacji)
Oświadczam, że powyższy wywiad będzie wykorzystywany wyłącznie na potrzeby ułożenia planu żywieniowego przez dietetyka Natalie Szylka. Nigdy nie zostanie on udostępniony lub użyty w innym celu ani żadna osoba nie zostanie zaznajomiona z zawartymi w nim informacjami.
Wszelkie zamieszczone materiały, są chronione prawami autorskimi. Prawo posługiwania się powyższym dokumentem należy wyłącznie do Natalii Szylka. Nie dotyczy fragmentów uzupełnionych przez osobę zawierającą współpracę.
Wyślij
